Inschrijving voor deelname aan de Omloop Math Salden

U kunt dit inschrijfformulier gebruiken als u individueel inschrijft en als u als contactpersoon voor meerdere mensen inschrijft.

Gegevens deelnemers
Achternaam (contactpersoon)
Voorvoegsel
Voornaam
E-mailadres
Straat + huisnummer
Postcode (1234 - AB) -
Woonplaats
Telefoon
Banknaam
Rekeningnummer
   
Inschrijving
Aantal deelnemers 80 km (euro 4,00 p.p.) »  €
Aantal deelnemers 120 km (euro 5,00 p.p.) »  €
Aantal deelnemers 150 km (euro 5,00 p.p.) »  €
Aantal deelnemers 210 km (euro 6,00 p.p.) »  €
Aantal herinneringen 'medaille' (euro 7,50 p.p.) »  €
Aantal herinneringen 'cap' (euro 7,50 p.p.) »  €
 
Hierna wordt uw borg berekend (1,00 euro p.p.) en kunt u uw totaalbedrag inzien.



Machtiging
- De inschrijving is definitief. Er vindt geen restitutie van deelname gelden plaats.
- U ontvangt automatisch een e-mail als ontvangstbevestiging.
- Na verwerking van de gegevens ontvangt u een e-mail met deelnamebevestiging en inschrijfnummer(s).
- Met dit inschrijfnummer kunt u zich in de permanence melden voor vertrek.
- U mag het totaalbedrag voor deelname aan de Omloop Math Salden eenmalig inhouden van bovenvermelde rekening.